Details

Call Sign: D-104
Registratie: D-104
Bouwjaar: 1998
Serialnr: M4104
Operator: Netherlands Airforce
Fabrikant: Boeing
Model: CH-47D Chinook

Datum: maandag 31 oktober 2005
Tijd (UTC): 12:04u
Locatie: Hindu Kush-gebergte Afghanistan
Vluchtfase: Vlucht
Oorzaak:

• Menselijk
• Technisch

Slachtoffers

Bemanning (Gekwetst): 1
Zeer licht gekwetst
Bemanning (Ongedeerd): 4

Omschrijving

Op 30 oktober 2005 werd een Medevac-missie van bijna negen weken ten behoeve van ISAF afgesloten. De Chinook D-104 vloog van Mazar-e-Shariff naar Kandahar Air Field. De missie bestond uit het overbrengen van de helikopter en het transport van personen en materieel. Tijdens de voorbereiding van deze missie is het passeren van het Hindu Kush-gebergte besproken tijdens een Operational Risk Managementsessie op 11 oktober 2005, waarbij de risico’s van de verplaatsing aanvaardbaar werden geacht. Tijdens deze sessie is vastgesteld dat de hoogtelimieten wellicht zouden worden overschreden. Hiervoor werd door het daartoe bevoegde gezag een zogenaamde waiver afgegeven, waarbij toestemming is gegeven boven 10 000 voet te stijgen. De waiver was niet begrensd in hoogte en tijd.

Tijdens de vlucht stelde de gezagvoerder voor de vliegroute te wijzigen, waardoor een deel van de route zou worden afgesneden. Zo zou een tijdwinst van 30 tot 45 minuten worden geboekt. De nieuwe route liep door een doodlopende vallei en vervolgens over een hoge bergkam. De bemanning werd tijdens de gewijzigde route geconfronteerd met een stijgende helling die de helikopter slechts met moeite aankon. Boven een zekere hoogte bleek de helikopter niet meer in staat de stijging van het terrein bij te houden, waarop de gezagvoerder besloot een bocht van 180° te draaien. In de bocht heeft de vlieger de controle over de helikopter verloren, waarna het toestel zwaar beschadigd op de grond tot stilstand is gekomen. Een van de bemanningsleden is licht gewond geraakt. De bemanning en de passagiers zijn veilig teruggekeerd.

Conclusie

De belangrijkste oorzaken van dit ongeval zijn menselijke en technische.

1. Menselijke oorzaken

De vliegers hebben onvoldoende aandacht besteed aan de planning van de vlucht om de gevolgen van een afwijkende route te kunnen overzien. De commissie van onderzoek concludeert dat «onzorgvuldigheden in de besluitvorming om van de geplande route af te wijken een rol hebben gespeeld in het ontstaan van het voorval». Aannames van de gezagvoerder zijn niet gevalideerd met behulp van de aanwezige boordsystemen. Tijdens de klim kreeg de bemanning dan ook te maken met tegenvallende omstandigheden, waar zij vervolgens niet toereikend op heeft gereageerd. Als zij een doodlopende vallei invliegen, moeten vliegers rekening houden met een goede uitweg, wat betekent dat er altijd voldoende ruimte moet resteren om zo nodig te kunnen keren. De vliegers

hebben daar onvoldoende op gelet. Voorts heeft het vertrouwen van de bemanning in de gezagvoerder en in de technische mogelijkheden van de helikopter geleid tot een passievere houding dan wenselijk was.

2. Technische oorzaken

De Chinook voldeed aan alle luchtwaardigheidseisen. Uit het onderzoek is gebleken dat het motorvermogen te beperkt was om op de hoogte waarop het ongeval gebeurde nog een veilige bocht te kunnen inzetten. Er was sprake van een tot dan toe onbekende, temperatuurafhankelijke begrenzing. De indicatie voor het maximaal haalbare vermogen bleek op de instrumenten in de cockpit onjuist te worden weergegeven, waardoor de bemanning rekening hield met een reservevermogen dat er in werkelijkheid niet was. Door het passeren van het laatste punt waar een veilige uitweg voorhanden was, bevond de bemanning zich in omstandigheden die de technische mogelijkheden van de helikopter te boven gingen. Hierdoor was het verlies van de controle over het toestel onafwendbaar.

Tijdens het onderzoek is het ongeval gemeld bij de Officier van Justitie in Arnhem (militaire zaken), omdat er sprake zou kunnen zijn geweest van een verwijtbare piloot-fout met ernstige gevolgen. Het Openbaar Ministerie heeft besloten het onderzoek van Defensie af te wachten alvorens de opportuniteit van een strafrechtelijk onderzoek te beoordelen. Na bestudering van het rapport heeft het Openbaar Ministerie laten weten geen aanleiding tot vervolging te zien. Defensie heeft op grond van het rapport wel geconcludeerd dat de handelwijze van de vliegers verwijtbaar is geweest. Dit negatieve oordeel zal leiden tot een vertraging in hun loopbaanontwikkeling.

Opruiming van het wrak

Uit de Chinook D-104 die op het bergplateau is gecrasht zijn zoveel mogelijk onderdelen verwijderd, voor het overige moest ook dit toestel als verloren worden beschouwd. Gezien de hoogte van het terrein was er geen mogelijkheid om het wrak met behulp van een andere helikopter te bergen. De niet geborgen delen zijn gecontroleerd vernietigd. De berging heeft geen gevaar opgeleverd voor het daarbij betrokken personeel.

 

Foto van de D-104 op vliegshow Bierset (B) :  copyrights Hermen Goud Photography - met onze dank voor de medewerking

Links

- Parlementaire stukken

Foto's (1)

Ongeval locatie